Dengan ini menyatakan bahwa apabila siswa/i tersebut di atas diterima di SEKOLAH TRI RATNA Jakarta, maka AKAN menaati peraturan sekolah tanpa pengecualian dan bersedia menerima sanksi apabila ia tidak menaatinya. Adapun peraturan sekolah tersebut antara lain, tetapi tidak terbatas pada;

1. Wajib mengik:uti semua program pendidikan yang diselenggarakan oleh SEKOLAH TRI RATNA Jakarta, termasuk di dalamnya pendidikan dan pembinaan spiritual serta karakter dengan mengikuti Pendidikan Agama Buddha, Kebaktian Agama Buddha, kegiatan PNK (Pendidikan Nilai-nilai Kemanusiaan) dan pembinaan karakter lainnya.
2. Untuk sewaktu-waktu, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu kepada saya, melakukan screening test (test urin/pemeriksaan laboratorium) terhadap penyalahgunaan Narkotika, Alkohol, Psikotropika, Zat Adiktif (NAPZA) dan penggunaan rokok serta melakukan penggeledahan dan/atau bentuk razia lain terhadap diri anak saya tersebut maupun barang yang dibawanya. Jika ternyata hasil test tersebut positif, maka saya bersedia menanggung biaya test urin/pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh pihak SEKOLAH TRI RATNA Jakarta terhadap anak saya tersebut.
3. Menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, apabila anak saya tersebut terlibat dalam penyalahgunaan maupun peredaran NAPZA, penggunaan rokok dan tindak kriminal.
4. Apabila saya tidak memenuhi atau terlambat mememenuhi batas waktu yang telah ditentukan dalam prosedur Penerimaan Siswa Baru, maka saya setuju pendaftaran ini menjadi GUGUR dan tempat yang telah disediakan untuk anak tersebut akan diberikan kepada calon siswa lain.
5. Apabila saya membatalkan pendaftaran dengan alasan apapun, maka saya menyetujui bahwa semua pembayaran yang telah dilakukan tidak dapat dikembalikan dan tidak akan menuntut dengan alasan apapun.
6. Jika dikemudian hari didapatkan bahwa dokumen-dokumen dan/atau data/informasi yang saya berikan tidak sah/atau tidak benar, maka saya MENYETUJUI PEMBATALAN PENERIMAAN anak tersebut di atas oleh pihak SEKOLAH TRI RATNA Jakarta secara sepihak atau anak tersebut dikeluarkan jika anak tersebut telah bersekolah, dan tidak akan menuntut dengan alasan apapun.

Demikian surat pemyataan ini kami buat dengan benar tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan tidak dapat ditarik kembali.

Yang membuat pernyataan,

______________________